Ендоскопічні діагностика і лікування – про кілька новинок останніх років

На початок ХХІ століття ендоскопічні дослідження в медицині за допомогою жорстких і гнучких ендоскопів набули великого значення як з діагностичною, так і з лікувальною метою. У цій оповіді мова піде про деякі нові – більшою чи меншою мірою – методи, застосовувані для діагностики і лікування в ендоскопії органів травлення.

1. Віртуальна хромоскопія

Наприкінці 90-х років ХХ сторіччя у всіх країнах, де реально турбуються про ефективну медицину, на зміну ендоскопам на основі волоконної оптики (фіброскопам) прийшли відеоскопи – прилади, в яких зображення освітленого обʼєкту формується одночіповою відеокамерою, встановленою на торці ендоскопа, передається до процесора, обробляється і відображається на моніторі, як на екрані телевізора – кольорове крупне зображення. Принциповий учасник цього ланцюжка – саме процесор: це може бути досить складний обчислювальний комплекс = компʼютер, який надає великі можливості, щодо формування вигляду предмету дослідження – розміру, кольорової гами. Основним залишається вигляд органу в природних кольорах, але можна також штучно підсилити або ізолювати окремі ділянки спектру і з них сформувати нове зображення: у нових кольорах, більш контрастне як щодо рельєфу, так і окремих елементів будови органу, по-перше, вровʼяних судин. Зміну характеристик зображення програмними засобами називають «післяобробіток»; цей принцип використовують такі виробники обладнання для ендоскопії, як Pentax (методику називають «iscan») і Fujinon методика – FICE) (обидва – з Японії).

Інший принцип для своєї методики NBI вибрала фірма Olympus (теж із Японії). Технологію вузькоспектральної візуалізіції реалізують на практиці, відфільтровуючи оптичним фільтром з білого світла 2 хвилі – синього і зеленого кольору; цим фільтрованим світлом освітлюють обʼєкт і отримують підсилене зображення кровʼяних судин.

Незважаючи на різні принципи і технічне здійснення усіх трьох методик, у кінцевому результаті досягається покращення виявлення дрібних малорельєфних новотворів та деталізація характеру слизових оболонок, необхідна щоб відрізнити хворе від здорового.

2. Ендоскопія із збільшенням та ендомікроскопія

Для встановлення правильного діагнозу в багатьох випадках недостатньо побачити орган чи якусь його частину в природних розмірах – важливо побачити дрібні деталі. Класичним способом отримати подібну інформацію є гістологічне дослідження: маленький фрагмент біологічного матеріалу досліджують під мікроскопом, здебільшого, після попереднього хімічного обробітку і фарбування. Це «золотий стандарт». Це точно (в умілих руках…). Але це досить довго – декілька діб, щоб отримати кінцевий результат.

Зображення з відеоендоскопа вже само по собі чималеньке, залежно від розміру монітора (17″, 19″, іноді – 22″) і, звичайно, якості камери. Додаткової цінності зображенню надає можливсть оптичного збільшення – від початкового 2-3 рази до суттєвого у 136 разів. Ендоскопія із збільшенням дає змогу оцінити дрібні деталі рельєфу, судинного малюнку і більш точно сформулювати попередній діагноз, а також точніше вибрати місце для біопсії – гістологічного дослідження тканини.

А для найскладніших випадків, наприклад, коли хворобливий процес неоднорідно розпорошений на значній площі і навіть багаторазова біопсія не відповідає на всі запитання, створено ендомікроскоп: система для конфокальної мікроскопії від Pentax (Японія). Вибрану ділянку слизової оболонки – звісно, зовсім маленьку – досліджують із збільшення у 1000 разів! Щоправда й клопоту з цим дослідженням набагато більше: попередньо внутрішньовенно хворому вводять спеціальний препарат, який накопичується в тканині, що буде досліджена; потім ділянку слизової опромінюють блакитним світлом лазера і за допомогою спеціальної оптичної системи досліджують світло, виникле внаслідок флуоресценції – компʼютерна система формує пошарове зображення окремих клітин. Як результат: «картинка» на моніторі конфокального мікроскопа мало відрізняється від гістологічного зображення цієї ж тканини (звісно ж, в умілих руках). Клопітно. Дорого (по-перше – вартість самої ситеми!). Проте будь-який діагноз це завжди компроміс між точністю і вартістю. Вибір за тим, хто може заплатити.

3. Роботизована/автоматизована колоноскопія

Колоноскопія – дослідження за допомогою ендоскопа (колоноскопа) товстої кишки людини. Товстий кишечник, особливо, з віком (після досягнення 50 років), часто вражається пухлинами. Це основна причина важливості його дослідження і подальшого лікування. Але людська товста кишка надзвичайно варіабельний орган: не існує двох однакових кишок; навіть за відсутності хвороб, товста кишка може мати безліч варіантів будови, скорочувальної активності, реакції на ліки, дії лікаря, стрес (яким є й саме дослідженння). Усі ці обставини роблять колоноскопію «вищим пілотажем» серед ендоскопічних досліджень, по-перше, на етапі проведення колоноскопа через кишку до початкового її відділу – сліпої кишки. Крім високої кваліфікації і практичного вміння лікаря часто все одно потрібні додаткові ліки щоб ліквідувати спазми, зменшити дискомфорт чи біль, а за певних обставин потрібен наркоз і участь лікаря-анестезіолога.

Саме для вирішення проблеми проникнення до кишки і запрацювала думка лікарів та інженерів у пошуку прилада чи апарата, який би автоматично (чи напівавтоматично) просувався товстою кишкою, не створюючи при цьому суттєвого дискомфорту для людини. Для досягнення мети використовували і знахідки матінки-природи, і технічні вигадки (теж, по суті, здобутки еволюції). До етапу практичного застосування, хоч і обмеженого, і порівняльного аналізу дійшли 2 пристрої.

Система Endotics створена з використання принципу пересування гусені: робоча частина приладу, введена до кишки виконує роль «локомотива» і складається з двох ділянок, здатних чіплятись до поверхні кишки, а між ними сполучний елемент, що може змінювати свою довжину. Робочий цикл виглядає наступним чином: до стінки кишки чіпляється задній (ближчий до дослідника) елемент; проміжна секція розтягається і передній елемент (на його кінчику знаходиться відеокамера і допоміжні конструкції) просувається вперед на певну відстань, а потім чіпляється до стінки кишки; тоді задній елемент відʼєднується від кишки, проміжна секція вкорочується і весь інструмент просувається за «локомотивом». Потім цикл багаторазово повторюється. Компʼютеризована базова станція прораховує рух, а оператор керує процесом за допомогою пульта керування, подібного до телевізійного чи до джойстика для компʼютерних ігор.

Другий варіант компʼютер-асистованої колоноскопії представлений приладом, названим Invendoscope, теж має робочу станцію для введення і керування одноразовою системою, але працює, використовуючи принцип вивертання рукава, під час якого внутрішня оболонка, вивертаючись, просуває вперед кінцеву ланку з відеокамерою. Оператор із джойстиком у руках спостерігає на моніторі внутрішню картину і керує процесом.

Обидва згаданих методи показали прийнятну реакцію пацієнта на дослідження і досить високий відсоток досягнення кінцевої точки огляду, проте ще рано вести мову про широке впровадження роботизованої ендоскопії замість традиційної; дві описані системи та ряд інших компʼютеризованих ендоскопічних пристроїв лише етапи на шляху до створення робота-колоноскопа: ефективного, безболісного, безпечного і, по можливості, недорогого.

4. Ендоскопічні операції в підслизовому шарі органів травлення

У другому розділі мова йде про відеоендоскопічне зображення, зокрема, його розмір і деталізацію. Можливість чітко бачити дрібні деталі хворого органа створює передумови для хірургічного лікування в обмеженому просторі. Далі мова піде про дві методики, які використовують одну цінну особливість будови стінки органів травлення – здатність слизової оболонки зміщуватись відносно глибших компонентів, відшаровуватись, віддалятись не певну, невелику відстань.

Перша із згаданих методик – це так звана дисекція в підслизовому шарі. Основне призначення такої операції – видалення одним блоком (без подрібнення) у межах здорової слизової оболонки пухлини, розташованої на слизовій оболонці, але не поширеної до більш глибоких шарів (бо тоді потрібне видалення у значно більшому обсязі). Під час операції слизову оболонку навколо пухлина надрізають спеціальним електроножем; потім слизову із розташованою на ній пухлиною поступово відшаровують від глибших шарів, коагулюючи кровʼяні судини і перетинаючи волокна сполучної тканини, доки вся хвора ділянка не відʼєднається і не буде видалена для подальшого дослідження. У більшості випадків (в умілих руках) дисекція в підслизовому шарі не призводить до інтенсивної кровотечі чи наскрізного пошкодження стінки органу, хоча така небезпека завжди існує, а раньова поверхня поступово загоюється, вкриваючись новою слизовою оболонкою, хоч і утворюється також рубець.

А от друга з анонсованих операцій набагато зухваліша за первинною ідеєю: щоб дістатись до місця оперативного втручання, на певній віддалі від нього (як правило, вище) у слизовій оболонці роблять отвір, через який формують тунель у підслизовому шарі. Через цей тунель проходить ендоскоп, а вже через операційний канал ендоскопа і здійснюється запланована операція. Пальму першості у виконанні тунельних операцій отримали японські ендоскопічні хірурги (Inoue H і його колеги), які в 2009 році відпрацювали методику лікування досить проблемної хвороби – ахалазії кардії – при якій проковтнута людиною їжа застрягає у стравоході над нерозправлюваним входом до шлунка; японські ендоскопісти досягли хороших результатів, а принцип операції поширили на інші хвороби стравоходу, шлунка і успішно виконують такі втручання в багатьох країнах світу (про першу виконану в Україні тунельну резекцію повідомив лікар хірург-ендоскопіст клініки «Оберіг» В.О.Яковенко у 2014 році).

Декілька слів наприкінці… Людство знає багато прикладів, коли кумедна цікавинка сьогодні за декілька років перетворюється на потрібну-важливу-незамінну річ завтра. Тож нехай ендоскопічні цікавинки швидше і успішніше діагностують і лікують наші хвороби.

Будьмо здорові!

Шевчук В.С.,
лікар-ендоскопіст діагностичного відділку КЗ БМР «Білоцерківська міська лікарня №2»