ДІАБЕТИЧНА РЕТИНОПАТІЯ. Автор лікар-офтальмолог Тулук Н.В.

Діабетична ретинопатія є основною причиною сліпоти серед осіб працездатного віку в економічно розвинених країнах і третя за частотою причина зниження зору у осіб старше 65 років (після вікової макулодистрофії і глаукоми). Сліпота у хворих на ЦД настає в 25 разів частіше, ніж у загальній популяції. 

Фактори ризику. До факторів, що впливає на частоту ретинопатії, відносяться вираженість гіперглікемії, артеріальна гіпертензія, нефропатія та дисліпідемія. Ризик розвитку діабетичної ретинопатії залежить в основному від тривалості та типу (характеру терапії) ЦД.

Пубертатний період і вагітність можуть впливати на виникнення і прогресування ретинопатії.

При діабетичної ретинопатії внаслідок гіперглікемії відбуваються глибокі зміни окислювального внутрішньоклітинного метаболізму, в тому числі в першу чергу – ендотелію кровоносних капілярів сітківки: розвивається мікроангіопатія, що характеризується розвитком мікроаневризм, істотним збільшенням проникнення стінки мікросудин і мікроокклюзій мікросудинного русла. В результаті розвиваються набряки, мікрокрововиливи і внутрішньосудинна оклюзія, що значно погіршує перфузію сітківки, розвивається гіпоксія. На наступному етапі під впливом цитокінів (в тому числі фактора росту ендотелію) розвивається проліферація ендотелію (проліферативна ретинопатія)

Оклюзія судинного русла і набряк тканин сітківки – основні патологічні прояви процесу діабетичного ураження сітківки, причому оклюзія вражає в основному периферичні відділи сітківки, а набряк переважає в центральній частині сітківки, в макулярній зоні. Позаклітинна рідина, дифундують з мікросудин, реабсорбірується пігментним епітелієм і сусідніми капілярами. Коли дифузія перевищує потенційні можливості пігментного епітелію і капілярів до реабсорбції, виникають клінічні ознаки макулярного набряку. Значне скупчення рідини в міжклітинних просторах сітківки призводить до формування кістозного макулярного набряку.

«Тверді» ексудати виникають в результаті дифузії через стінки мікроаневризм і розширених сегментів капілярів компонентів плазми (наприклад, ліпопротеїнів) і їх відкладення в товщі сітківки. Розростання новоутворених судин, рецидивні ретровітреальние крововиливи, що відбуваються внаслідок прогресування заднього відшарування скловидного тіла, і проліферація гліальних клітин по задній гіалоїдного мембраного склоподібного тіла ведуть до утворення

вітреоретінальних тракцій, які можуть викликати відшарування сітківки. Надалі можлива поява новоутворених судин на райдужній оболонці і в кутку передньої камери, що є зоною відтоку внутрішньоочної рідини, що викликає розвиток неоваскулярной глаукоми.

Профілактика

Діабетична ретинопатія – один із проявів генералізованної мікроангіопатії, тому основним способом профілактики її виникнення та прогресування є максимально стабільна компенсація ЦД.

Принципи офтальмоскопічного спостереження хворих на цукровий діабет

Навіть виражені діабетичні зміни з боку очного дна можуть спостерігатися при збереженні високої гостроті зору. Хворий не підозрює про них, поки у нього не відбувається погіршення зору або поки він не буде оглянутий офтальмологом. Тому пацієнти, які страждають на ЦД, повинні перебувати під систематичним наглядом офтальмолога, яке повинно будуватися за такими принципами.

Пацієнт повинен бути оглянутий офтальмологом відразу ж (або якомога раніше) після встановлення діагнозу «цукровий діабет».

Якщо при первинному огляді не виявлено діабетичних змін очей, подальші огляди проводять не рідше одного разу на рік.

Після постановки діагнозу «діабетична ретинопатія» огляд проводиться за наявності:

непроліферативной ретинопатії – один раз в 6-8 міс;

препроліферативной ретинопатії – один раз в 3-4 міс (після виконання панретинальной лазерокоагуляції сітківки);

проліферативноїретинопатії – один раз в 2-3 міс (після виконання панретинальної лазерокоагуляції сітківки);

клінічно значимого макулярного набряку – один раз в 3 міс (після виконання фокальної лазеркоагуляції сітківки або коагуляції за типом «решітки»).

Пацієнти зі зберігаючим високим рівнем глікемії (рівень глікозильованого гемоглобіну HbA1c понад 9%) і протеїнурією повинні оглядатися офтальмологом не рідше одного разу в 6-8 міс навіть при відсутності патологічних змін на очному дні при первинному огляді.

Необхідно проводити офтальмологічне обстеження всіх хворих на ЦД перед початком інтенсивної інсулінотерапії (або переведення на інсулінотерапію). У разі швидкого зниження рівня цукру крові необхідно виключно суворий нагляд

офтальмолога.

Швидке зниження рівня цукру крові може привести до розвитку транзиторної ретинопатії. Цей незвичайний, але важливий клінічний феномен зустрічається в ряді випадків після досягнення хорошої компенсації діабету у пацієнтів, у яких раніше діабет був декомпенсований. Також розвиток важкої препроліферативной і проліферативної ретинопатії було описано при трансплантації клітин підшлункової залози у пацієнтів з цукровим діабетом.

Розвитком транзиторної діабетичної ретинопатії також можна пояснити окремі випадки значного погіршення стану сітківки при вагітності, тобто в ситуації, коли багато жінок часто прагнуть поліпшити компенсацію діабету. Можливо, це пов’язано з тим, що в умовах гіперглікемії відбувається значне посилення ретинального кровотоку. Різке зниження рівня цукру крові призводить до уповільнення кровотоку, що при наявності грубих структурних змін ретинальних судин посилює ішемізацію сітківки (транзиторна ретинопатія характеризується появою великої кількості «м’яких» ексудатів).

Причина цього, можливо, криється в пов’язаному з гіперглікемією підвищеному синтезі судинорозширювальних простагландинів, що підтримують перфузію сітківки навіть в тих випадках, коли є значні зміни капілярів. Передбачається, що при досягненні хорошій компенсації цукрового діабету синтез судинорозширювальних простагландинів знижується – отже, зменшується стимул для посиленого кровотоку через збережені капіляри, що призводить до вираженої ішемії, за якої можуть слідувати проліферативні зміни.

При несподіваному зниженні гостроти зору або появі у хворих на ЦД будь-яких скарг з боку органу зору обстеження повинно бути проведено негайно, незалежно від термінів чергового візиту до офтальмолога.

При спостереженні за станом очного дна у вагітних необхідно дотримуватися такої тактики:

первинне офтальмологічне обстеження жінок, які страждають на ЦД і побажали мати дитини, необхідно проводити до зачаття, в період планування вагітності;

після підтвердження вагітності офтальмологічне обстеження проводиться кожні 3 міс;

при перериванні вагітності частоту офтальмологічних оглядів слід збільшити до одного разу на місяць у перші 3 місяці після переривання.

Ймовірність розвитку діабетичної ретинопатії в препубертатном віці невелика, тому діти у віці до 10 років оглядаються один раз в 2-3 року. Надалі проводять обстеження, виходячи з принципів, описаних вище.

Лікар – офтальмолог КЗ БМР «БМЛ №2» Ендокрінологічного центру

Тулук Наталія Вікторівна