Ендоскопічні діагностика і лікування – про кілька новинок останніх років

На початок ХХІ століття ендоскопічні дослідження в медицині за допомогою жорстких і гнучких ендоскопів набули великого значення як з діагностичною, так і з лікувальною метою. У цій оповіді мова піде про деякі нові – більшою чи меншою мірою – методи, застосовувані для діагностики і лікування в ендоскопії органів травлення.

1. Віртуальна хромоскопія

Наприкінці 90-х років ХХ сторіччя у всіх країнах, де реально турбуються про ефективну медицину, на зміну ендоскопам на основі волоконної оптики (фіброскопам) прийшли відеоскопи – прилади, в яких зображення освітленого обʼєкту формується одночіповою відеокамерою, встановленою на торці ендоскопа, передається до процесора, обробляється і відображається на моніторі, як на екрані телевізора – кольорове крупне зображення. Принциповий учасник цього ланцюжка – саме процесор: це може бути досить складний обчислювальний комплекс = компʼютер, який надає великі можливості, щодо формування вигляду предмету дослідження – розміру, кольорової гами. Основним залишається вигляд органу в природних кольорах, але можна також штучно підсилити або ізолювати окремі ділянки спектру і з них сформувати нове зображення: у нових кольорах, більш контрастне як щодо рельєфу, так і окремих елементів будови органу, по-перше, вровʼяних судин. Зміну характеристик зображення програмними засобами називають «післяобробіток»; цей принцип використовують такі виробники обладнання для ендоскопії, як Pentax (методику називають «iscan») і Fujinon методика – FICE) (обидва – з Японії).

Інший принцип для своєї методики NBI вибрала фірма Olympus (теж із Японії). Технологію вузькоспектральної візуалізіції реалізують на практиці, відфільтровуючи оптичним фільтром з білого світла 2 хвилі – синього і зеленого кольору; цим фільтрованим світлом освітлюють обʼєкт і отримують підсилене зображення кровʼяних судин.

Незважаючи на різні принципи і технічне здійснення усіх трьох методик, у кінцевому результаті досягається покращення виявлення дрібних малорельєфних новотворів та деталізація характеру слизових оболонок, необхідна щоб відрізнити хворе від здорового.

2. Ендоскопія із збільшенням та ендомікроскопія

Для встановлення правильного діагнозу в багатьох випадках недостатньо побачити орган чи якусь його частину в природних розмірах – важливо побачити дрібні деталі. Класичним способом отримати подібну інформацію є гістологічне дослідження: маленький фрагмент біологічного матеріалу досліджують під мікроскопом, здебільшого, після попереднього хімічного обробітку і фарбування. Це «золотий стандарт». Це точно (в умілих руках…). Але це досить довго – декілька діб, щоб отримати кінцевий результат.

Зображення з відеоендоскопа вже само по собі чималеньке, залежно від розміру монітора (17″, 19″, іноді – 22″) і, звичайно, якості камери. Додаткової цінності зображенню надає можливсть оптичного збільшення – від початкового 2-3 рази до суттєвого у 136 разів. Ендоскопія із збільшенням дає змогу оцінити дрібні деталі рельєфу, судинного малюнку і більш точно сформулювати попередній діагноз, а також точніше вибрати місце для біопсії – гістологічного дослідження тканини.

А для найскладніших випадків, наприклад, коли хворобливий процес неоднорідно розпорошений на значній площі і навіть багаторазова біопсія не відповідає на всі запитання, створено ендомікроскоп: система для конфокальної мікроскопії від Pentax (Японія). Вибрану ділянку слизової оболонки – звісно, зовсім маленьку – досліджують із збільшення у 1000 разів! Щоправда й клопоту з цим дослідженням набагато більше: попередньо внутрішньовенно хворому вводять спеціальний препарат, який накопичується в тканині, що буде досліджена; потім ділянку слизової опромінюють блакитним світлом лазера і за допомогою спеціальної оптичної системи досліджують світло, виникле внаслідок флуоресценції – компʼютерна система формує пошарове зображення окремих клітин. Як результат: «картинка» на моніторі конфокального мікроскопа мало відрізняється від гістологічного зображення цієї ж тканини (звісно ж, в умілих руках). Клопітно. Дорого (по-перше – вартість самої ситеми!). Проте будь-який діагноз це завжди компроміс між точністю і вартістю. Вибір за тим, хто може заплатити.

3. Роботизована/автоматизована колоноскопія

Колоноскопія – дослідження за допомогою ендоскопа (колоноскопа) товстої кишки людини. Товстий кишечник, особливо, з віком (після досягнення 50 років), часто вражається пухлинами. Це основна причина важливості його дослідження і подальшого лікування. Але людська товста кишка надзвичайно варіабельний орган: не існує двох однакових кишок; навіть за відсутності хвороб, товста кишка може мати безліч варіантів будови, скорочувальної активності, реакції на ліки, дії лікаря, стрес (яким є й саме дослідженння). Усі ці обставини роблять колоноскопію «вищим пілотажем» серед ендоскопічних досліджень, по-перше, на етапі проведення колоноскопа через кишку до початкового її відділу – сліпої кишки. Крім високої кваліфікації і практичного вміння лікаря часто все одно потрібні додаткові ліки щоб ліквідувати спазми, зменшити дискомфорт чи біль, а за певних обставин потрібен наркоз і участь лікаря-анестезіолога.

Саме для вирішення проблеми проникнення до кишки і запрацювала думка лікарів та інженерів у пошуку прилада чи апарата, який би автоматично (чи напівавтоматично) просувався товстою кишкою, не створюючи при цьому суттєвого дискомфорту для людини. Для досягнення мети використовували і знахідки матінки-природи, і технічні вигадки (теж, по суті, здобутки еволюції). До етапу практичного застосування, хоч і обмеженого, і порівняльного аналізу дійшли 2 пристрої.

Система Endotics створена з використання принципу пересування гусені: робоча частина приладу, введена до кишки виконує роль «локомотива» і складається з двох ділянок, здатних чіплятись до поверхні кишки, а між ними сполучний елемент, що може змінювати свою довжину. Робочий цикл виглядає наступним чином: до стінки кишки чіпляється задній (ближчий до дослідника) елемент; проміжна секція розтягається і передній елемент (на його кінчику знаходиться відеокамера і допоміжні конструкції) просувається вперед на певну відстань, а потім чіпляється до стінки кишки; тоді задній елемент відʼєднується від кишки, проміжна секція вкорочується і весь інструмент просувається за «локомотивом». Потім цикл багаторазово повторюється. Компʼютеризована базова станція прораховує рух, а оператор керує процесом за допомогою пульта керування, подібного до телевізійного чи до джойстика для компʼютерних ігор.

Другий варіант компʼютер-асистованої колоноскопії представлений приладом, названим Invendoscope, теж має робочу станцію для введення і керування одноразовою системою, але працює, використовуючи принцип вивертання рукава, під час якого внутрішня оболонка, вивертаючись, просуває вперед кінцеву ланку з відеокамерою. Оператор із джойстиком у руках спостерігає на моніторі внутрішню картину і керує процесом.

Обидва згаданих методи показали прийнятну реакцію пацієнта на дослідження і досить високий відсоток досягнення кінцевої точки огляду, проте ще рано вести мову про широке впровадження роботизованої ендоскопії замість традиційної; дві описані системи та ряд інших компʼютеризованих ендоскопічних пристроїв лише етапи на шляху до створення робота-колоноскопа: ефективного, безболісного, безпечного і, по можливості, недорогого.

4. Ендоскопічні операції в підслизовому шарі органів травлення

У другому розділі мова йде про відеоендоскопічне зображення, зокрема, його розмір і деталізацію. Можливість чітко бачити дрібні деталі хворого органа створює передумови для хірургічного лікування в обмеженому просторі. Далі мова піде про дві методики, які використовують одну цінну особливість будови стінки органів травлення – здатність слизової оболонки зміщуватись відносно глибших компонентів, відшаровуватись, віддалятись не певну, невелику відстань.

Перша із згаданих методик – це так звана дисекція в підслизовому шарі. Основне призначення такої операції – видалення одним блоком (без подрібнення) у межах здорової слизової оболонки пухлини, розташованої на слизовій оболонці, але не поширеної до більш глибоких шарів (бо тоді потрібне видалення у значно більшому обсязі). Під час операції слизову оболонку навколо пухлина надрізають спеціальним електроножем; потім слизову із розташованою на ній пухлиною поступово відшаровують від глибших шарів, коагулюючи кровʼяні судини і перетинаючи волокна сполучної тканини, доки вся хвора ділянка не відʼєднається і не буде видалена для подальшого дослідження. У більшості випадків (в умілих руках) дисекція в підслизовому шарі не призводить до інтенсивної кровотечі чи наскрізного пошкодження стінки органу, хоча така небезпека завжди існує, а раньова поверхня поступово загоюється, вкриваючись новою слизовою оболонкою, хоч і утворюється також рубець.

А от друга з анонсованих операцій набагато зухваліша за первинною ідеєю: щоб дістатись до місця оперативного втручання, на певній віддалі від нього (як правило, вище) у слизовій оболонці роблять отвір, через який формують тунель у підслизовому шарі. Через цей тунель проходить ендоскоп, а вже через операційний канал ендоскопа і здійснюється запланована операція. Пальму першості у виконанні тунельних операцій отримали японські ендоскопічні хірурги (Inoue H і його колеги), які в 2009 році відпрацювали методику лікування досить проблемної хвороби – ахалазії кардії – при якій проковтнута людиною їжа застрягає у стравоході над нерозправлюваним входом до шлунка; японські ендоскопісти досягли хороших результатів, а принцип операції поширили на інші хвороби стравоходу, шлунка і успішно виконують такі втручання в багатьох країнах світу (про першу виконану в Україні тунельну резекцію повідомив лікар хірург-ендоскопіст клініки «Оберіг» В.О.Яковенко у 2014 році).

Декілька слів наприкінці… Людство знає багато прикладів, коли кумедна цікавинка сьогодні за декілька років перетворюється на потрібну-важливу-незамінну річ завтра. Тож нехай ендоскопічні цікавинки швидше і успішніше діагностують і лікують наші хвороби.

Будьмо здорові!

Шевчук В.С.,
лікар-ендоскопіст діагностичного відділку КЗ БМР «Білоцерківська міська лікарня №2»

Нові методи функціональної діагностики

Сучасні методи функціональної діагностики використовують для виявлення хвороб серцево-судинної, дихальної та нервової системи.
Для більш швидкого та об’єктивного аналізу великої інформації про пацієнта на допомогу лікарю пропонуються нові, більш сучасні методи дослідження, апарати та прилади, зокрема, багато неінвазивних методів дослідження серця.
Протягом багатьох десятиліть найдоступнішим методом функціональної діагности хвороб серця залишається електрокардіографія ( ЕКГ). Реєстрація та аналіз ЕКГ є одним із перших та ключових етапів у сучасних алгоритмах діагностики поширених невідкладних станів, зокрема гострого коронарного синдрому, порушень серцевого ритму та провідності.
Кожний шостий випадок смерті в Європі у чоловіків і кожний сьомий у жінок спричинені інфарктом міокарда. В Україні щорічно реєструють близько 50 тисяч випадків гострого інфаркту міокарда. Своєчасне встановлення діагнозу гострого інфаркту міокарда є необхідною передумовою успішного лікування хвороби, а реєстрація та правильна інтерпретація ЕКГ – одним із ключових елементів діагностики інфаркту міокарда.
Навантажувальні проби – поширений і доступний метод діагностики та обстеження пацієнтів із серцево-судинною патологією. Незважаючи на бурхливий розвиток методів ангіографічної діагностики ІХС та неінвазивних методів візуалізації серця, навантажувальні проби на велоергометрі або тредмілергометрі залишаються одним з найбільш доступних методів обстеження та діагностики ІХС, стратифікації ризику, оцінки функціонального стану пацієнта і ефективності лікування.
Одним з найбільш поширених і доступних сучасних методів функціональної діагностики є холтерівське моніторування електрокардіограмми – тривала реєстрація електрокардіограмми в умовах повсякденної активності пацієнта з подальшим аналізом отриманих даних. Основна ідея амбулаторної електрокардіографії – збільшити тривалість та забезпечити можливість реєстрації електрокардіограми в умовах звичайної добової активності пацієнта. Це дає змогу кардинально підвищити чутливість електрокардіографічного методу в діагностиці порушень серцевого ритму і провідності. З огляду на поєднання неінвазивності та високої інформативності, можливостей використання в стаціонарних і амбулаторних умовах, холтерівське моніторування широко застосовують для діагностики порушень ритму та провідності серця, ішемічної хвороби серця, а також оцінки ефективності лікування серцево-судинних захворювань.
Протягом останніх років ехокардіографія є ведучим методом діагностики патології серця завдяки безпеці, відносній простоті, доступності та великій інформативності. Широке застосування метода на практиці також обумовлено високим рівнем сучасного обладнання, відсутністю шкідливого впливу на пацієнта, наявністю великої кількості варіантів дослідження, що дозволяє отримати точну анатомічну та гемодинамічну інформацію про хворого та уникнути інвазивних втручань.
Ехокардіографія грунтується на аналізі відбитих від структур серця ультразвукових хвиль, які випромінює датчик діагностичного ультрасонографічного апарату. Повне трансторакальне ехокардіографічне обстеження передбачає двовимірне дослідження, допплерографічне дослідження та дослідження у М-режимі.
Створення спеціальних ехокардіографічних датчиків і методів аналізу отриманої інформації стали передумовою значних успіхів у розвитку тривимірної ехокардіографії та зробили цей спосіб візуалізації серця потужним діагностичним інструментом у кардіологічній практиці. Він дає можливість отримувати просторові зображення серця в реальному часі. Крім того, тривимірна ехокардіографія дає можливість по-новому подивитися на клапани серця при різних патологічних станах, а також значно розширити уявлення про анатомічні особливості при вроджених вадах серця. Особливе місце тривімірна ехокардіографія посідає в діагностиці вроджених вад серця. Але, незважаючи на значний прогрес у розвитку 3D – технологій в ехокардіографії, цей метод залишається доповненням до двовимірногозображення, хоча за своєю інформативністю може конкурувати із магнітно- резонансною томографією серця.
Якщо хворий на ІХС не переніс інфаркт міокарда, а в стані спокою у нього на ЕКГ немає ішемії, то звичайне ехокардіографічне дослідження не виявить сегментарних розладів скоротливості міокарда, а сумарна скоротливість лівого шлуночка буде нормальною.Тому застосовують комбінацію двовимірної ехокардіографії з навантаженням (стресом) з метою викликати зворотну ішемію міокарда. При виконанні стрес- ехокардіографії застосовують різні методики: стрес-тест з фізичним навантаженням (на велоергометрі або із застосуванням тредмілу), фармакологічний стрес-тест. Метою стрес-ехокардіографії є діагностика ІХС у пацієнтів із середньою її ймовірністю, діагностика життєздатності міокарда після перенесеного інфаркту міокарда.
У 10-20% хворих при трансторакальній ехокардіографії якість отриманого зображення незадовільна. Причинами цього є особливості будови тіла (ожиріння, деформація грудної стінки, емфізема легень) або фактори, пов’язані з самим серцем. Таким хворим проводять черезстравохідну ехокардіографію, яка забезпечує ліпші візуалізаційні можливості. Це неінвазивна процедура без негативної біологічної дії, може бути проведена в будь – яких клінічних умовах, навіть хворим в критичному стані у палаті інтенсивної терапії.
Магнітно- резонансна томографія (МРТ) серця відкриває нові можливості розпізнавання хвороб серцево- судинної системи, виводить на новий рівень розуміння патологічних процесів, забезпечуючи швидкість та точність постановки діагнозу і, відповідно, вибір оптимального лікування. Переваги методу полягають в тому, що це є неіонізуючий метод візуалізації, який дає ідеальне зображення м’яких тканин. Метод МРТ посів важливе місце в обстеженні хворих з ішемією міокарда, після інфаркту міокарда, у випадках перикардитів, міокардитів, кардіоміопатій, вроджених і набутих вад серця в дорослих і дітей, при пошуку причини хронічної серцевої недостатності. Цей метод став незамінним у випадках пухлин серця і патології магістральних судин. Таким чином, метод МРТ суттєво розширює діагностичні можливості в кардіології, надає суттєву, а часом унікальну анатомічну і функціональну інформацію з метою вибору оптимальної тактики лікування, забезпечуючи високоякісну візуалізацію структур серця незалежно від особливостей будови грудної клітки пацієнта.
Визначення функції зовнішнього дихання ( ФЗД) має важливе значення в діагностиці та лікуванні хвороб бронхолегеневого апарату. Під зовнішнім диханням розуміють вентиляцію, дифузію та перфузію в легенях. Легенева вентиляція – це фізіологічний процес обміну повітря між альвеолами легень і зовнішнім середовищем, який відбувається в результаті дихальних рухів грудної клітки та діафрагми. У ній беруть участь легені разом із системою дихальних шляхів, грудна клітка разом з дихальними м’язами, центральна й периферична нервова система. Порушення ФЗД можуть бути наслідком пошкоджень будь-якої ланки цієї складної системи. Основні завдання дослідження функції зовнішнього дихання : 1.Діагностичні. 2. Динамічне спостереження (моніторинг). 3. Експертна оцінка. Обсяг обстеження ФЗД визначається багатьма факторами з урахуванням тяжкості стану хворого, показань та можливості різнобічного обстеження. Спірографія з дослідженням кривої «потік– об’єм» форсованого видиху – один із найпоширеніших методів функціональної діагностики. Комп’ютерна спірографія значно збагатила можливості та підвищила діагностичну цінність спірографічного дослідження, дала змогу діагностувати бронхіальну обструкцію та її ступінь, вирішувати питання топічної діагностики обструктивних порушень та встановлення їх причин. Методом індивідуального контролю прохідності бронхів у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт є пікфлоуметрія.
Функціональна діагностика хвороб нервової системи передбачає використання таких методів, як електроенцефалографія та реоенцефалографія. Електроенцефалографія – важливий метод функціональної діагностики для вивчення стану електричної активності головного мозку. На цей час електроенцефалографію розглядають як найважливіший неінвазивний метод дослідження церебральних функцій.
Дуже широке поширення набув метод реоенцефалографії для дослідження кровообігу головного мозку. Реоенцефалографія характеризується значною інформативністю, простотою обстеження, фізіологічністю, можливістю проводити дослідження в будь-яких умовах. Реоенцефалографія дає непряму інформацію про стан церебральних судин, величину пульсового кровонаповнення, про відносну швидкість кровотоку, про басейн ураження, але реоенцефалографія малоінформативна при пухлинах головного мозку, локальних судинних ураженнях, запальних захворюваннях.
Такі сучасні методи функціональної діагностики використовують при хворобах серцево-судинної, дихальної та нервової системи.

Нирки і здоров’я жінки

З ініціативи Всесвітнього нефрологічного суспільства і Міжнародної федерації ниркового фонду з 2006 року кожного другого четверга березня відзначається всесвітній день нирки. Мета заходів (конференцій, лекцій), які присвячені дню нирки полягає у підвищенні обізнаності лікарів та населення у питаннях профілактики та лікування захворювань нирок, диспансеризації хворих, оскільки вказані хвороби зустрічаються часто, мають специфічний перебіг та незворотні наслідки для організму, і звісно, краще лікуються при ранньому виявленні.

Continue reading Нирки і здоров’я жінки

ДІАБЕТИЧНА РЕТИНОПАТІЯ. Автор лікар-офтальмолог Тулук Н.В.

Діабетична ретинопатія є основною причиною сліпоти серед осіб працездатного віку в економічно розвинених країнах і третя за частотою причина зниження зору у осіб старше 65 років (після вікової макулодистрофії і глаукоми). Сліпота у хворих на ЦД настає в 25 разів частіше, ніж у загальній популяції.  Continue reading ДІАБЕТИЧНА РЕТИНОПАТІЯ. Автор лікар-офтальмолог Тулук Н.В.